1. La chirurgia bariatrica nella terapia del diabete

L’obesità e il diabete tipo 2 (DMT2) sono due malattie croniche associate a complesse disfunzioni metaboliche che aumentano la morbilità e la mortalità dei pazienti. Il drammatico aumento della prevalenza di obesità e diabete è diventato uno dei più importanti problemi di salute pubblica globale e richiede urgentemente attenzione dai governi, dal servizio sanitario e dalla comunità medica. Continui sforzi a livello di popolazione sono essenziali per prevenirne l’insorgenza e sono necessari trattamenti efficaci per chi ha già sviluppato la malattia. In aggiunta agli approcci medici e comportamentali, i vari tipi di chirurgia gastrointestinale, originariamente sviluppata per trattare l’obesità morbigena (chirurgia bariatrica), costituiscono una potente opzione per migliorare il diabete in pazienti gravemente obesi, normalizzando spesso i livelli di glicemia, riducendo o evitando la necessità di farmaci e fornendo un approccio potenzialmente conveniente (costi-efficacia) per trattare questa patologia. Per questo negli ultimi anni si parla di chirurgia metabolica intendendo il trattamento dell’obesità e del diabete con la chirurgia bariatrica. La chirurgia metabolica è un trattamento appropriato per persone con DMT2 e obesi che non hanno raggiunto i risultati soddisfacenti con il trattamento medico specialmente quando presenti altre importanti comorbilità . La chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione in persone che hanno il DMT2 e un indice di massa corporea (BMI) di 35 o superiore, e considerata come un’opzione di trattamento alternativo in pazienti con un BMI tra 30 e 35, quando il diabete non può essere adeguatamente controllato con un regime medico ottimale, specialmente in presenza di altri importanti rischi per malattie cardiovascolari. La chirurgia bariatrica per il DMT2 deve essere effettuata seguendo le linee guida nazionali e internazionali di riferimento. E’ necessaria un’analisi multidisciplinare appropriata per la scelta della procedura con particolare attenzione all’educazione del paziente e al follow-up senza dimenticare la valutazione del rischio chirurgico. Linee guida nazionali per la chirurgia bariatrica in persone con DMT2 e BMI ≥ 35 devono ancora essere sviluppate e promulgate. La morbilità e mortalità associate alla chirurgia bariatrica sono generalmente basse, simile alla ben accettata operazione per la rimozione ella colecisti o calcoli biliari. La chirurgia bariatrica in pazienti severamente obesi con DMT2 ha molteplici benefici sulla salute incluso unafig.1

riduzione di tutte le cause di mortalità. Sarebbe opportuno istituire un registro nazionale di tutte le persone che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica per permettere di assicurare una cura di qualità al paziente e monitorare i risultati a breve e a lungo termine. Per ottimizzare in futuro l’uso della chirurgia bariatrica come una modalità terapeutica per il DMT2 sono necessarie ulteriori ricerche. In realtà la perdita di peso è solo uno dei risultati della chirurgia bariatrica e può essere associata ad altri sostanziali benefici per la salute inclusi miglioramento o normalizzazione dell’iperglicemia, iperlipidemia, pressione arteriosa, apnea ostruttiva notturna e miglioramento della qualità di vita. Visti i vari benefici della perdita di peso e la crescente evidenza che alcuni tipi di chirurgia bariatrica provocano variazioni metaboliche che non possono essere spiegate completamente dalla sola perdita di peso, il nome di chirurgia “ bario-metabolica” si sta rivelando  più appropriato. La procedura bariatrica ha come obiettivo la riduzione e il mantenimento del peso attraverso l’alterazione del bilancio energetico, in primis riducendo l’assunzione di cibo e modificando poi i cambiamenti fisiologici che portano all’aumento di peso. In aggiunta alla perdita di peso sembra ci siano anche benefici metabolici indipendenti, associati agli effetti di incretine e possibili altri ormoni e cambiamenti neurologici. Questo spiega i rapidi e sostanziali miglioramenti nel controllo glicemico raggiunti in pochi giorni da un intervento di by-pass gastrico prima dell’insorgenza di una significativa perdita di peso 1.

La diabesity

I dati ISTAT del 2011 indicano che è diabetico il 4,9% degli italiani (5% delle donne e 4,7% degli uomini),pari a quasi 3.000.000 di persone. Nel grafico (Fig. 1) sono riportati sia i valori grezzi della prevalenza del diabete in Italia (linea blu), sia quelli standardizzati (linea verde), che tengono cioè conto del cambiamento nella composizione per età e sesso della popolazione italiana nel corso degli anni. La prevalenza standardizzata è aumentata dal 3,9% nel 2001 al 4,5% nel 2011. La prevalenza del diabete per anno è stata standardizzata per sesso ed età  (popolazione di riferimento: Italia 2001, stima ISTAT 57.844.017 residenti). La prevalenza del diabete aumenta con l’età fino a raggiungere il 19.5% nelle persone con età uguale o superiore ai 75 anni. Per quanto riguarda la distribuzione geografica (Fig. 2) la prevalenza è più alta nel Sud e nelle Isole, con un valore del 6%, seguita dal Centro con il 5,1% e dal Nord con il 4,0%. I dati di prevalenza per area geografica e per regione non sono standardizzati, quindi le differenze osservate potrebbero dipendere da una diversa composizione per età  della popolazione nelle diverse aree geografiche. Tuttavia elaborazioni effettuate sui dati del 2005 mostrano che le differenze permangono anche dopo la standardizzazione. Secondo i dati del sistema di sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia, attivo dal 2006 su iniziativa del Ministero della Salute, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell’ISS e Regioni) relativi al pool di Asl partecipanti

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dal 2007 al 2009, la prevalenza del diabete è pari al 5%. L’analisi per macroaree geografiche evidenzia un gradiente significativo fra Nord (4%), Centro (5%) e Sud/Isole (6%). Nella provincia di Bolzano si registra il valore più basso (2%), mentre in Basilicata quello più alto (10%), con differenze statisticamente significative rispetto al valore medio del pool di Asl. La prevalenza di diabete cresce con l’età: nella fascia 50-69 anni circa una persona su otto (12%) ha dichiarato di avere una diagnosi di diabete (Fig. 3). La prevalenza risulta più alta nelle persone senza alcun titolo di studio o con la sola licenza elementare (15%) e in quelle con molte difficoltà economiche percepite (9%). Un’analisi multivariata, che considera la presenza di tutte le variabili sociodemografiche indicate, ha confermato l’associazione significativa del diabete con l’età più elevata, il basso livello di istruzione e la presenza di molte difficoltà economiche 2. Oltre all’invecchiamento della popolazione, l’epidemia di diabete è da attribuire all’incremento del numero di persone obese, dovuto alla progressiva riduzione dell’attività fisica e al cambiamento delle abitudini alimentari.fig.3

fig.4

 

Studi epidemiologici americani (NHANES) hanno dimostrato un rilevante incremento della prevalenza di obesità e sovrappeso; nel 1995 si stimavano circa 200 milioni di persone obese nel mondo; solo 7 anni più tardi erano circa 315 milioni e oggi circa 1,7 miliardi 3. Sta inoltre emergendo, come problema sempre più rilevante, l’obesità infantile, che oggi colpisce in Europa circa 5 milioni di bambini in età scolare, con un incremento di 250.000 casi all’anno. Tale fenomeno si associa alla comparsa del DMT2 anche in età infantile e adolescenziale 4. Il 60-90% dei pazienti con DMT2 è o è stato obeso e, in base alle stime dell’International Diabetes Federation (IDF), oltre l’80% dei casi di diabete è attribuibile all’obesità. Il termine diabesity, ben rappresenta il rapporto di causalità tra le due sindromi 5. Recenti dati epidemiologici hanno dimostrato che la sindrome interessa il 30-40% della popolazione americana con coinvolgimento dell’età pediatrica sino al 13%. In Italia la diabesity colpisce circa 4 milioni di persone e le previsioni sono di 7 milioni nel 2025. Il DMT2 è un disordine eterogeneo e, mentre le cause in parte sono ancora da spiegare, l’obesità considerata fattore di rischio

fig.5

primario. E’ stato stimato che il rischio di sviluppare il diabete è incrementato 93 volte nelle donne e 42 volte negli uomini che sono severamente obesi rispetto a soggetti di peso normale. Una piccola porzione della popolazione con DMT2 (circa il 15%) su una popolazione europea non risulta sovrappeso. Dato il ruolo dell’obesità nell’eziologia del DMT2, le linee guida per chi soffre di DMT2 considerano la perdita di peso con i suoi molteplici benefici il più logico e conveniente metodo per controllare il DMT2. Interventi sullo stile di vita per promuovere la perdita di peso e l’aumento dell’attività fisica dovrebbero essere inclusi come componenti essenziali al regime di trattamento del diabete 1.

Fonte : ADI