1.3 Criteri di selezione del paziente diabetico

E’ molto importante selezionare il paziente da sottoporre all’intervento di chirurgia bariatrica secondo criteri universalmente riconosciuti. Nel 1991 le prime linee guida del NIH (National Institute of Health) nella Consensus Development Conference on Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity 46 prendevano in considerazione il ricorso alla

chirurgia bariatrica nei seguenti casi:

• pazienti adulti con BMI ≥ 40 kg/m2 con precedente fallimento alle terapie non chirurgiche;

• pazienti adulti con BMI ≥ 35 kg/m2 con una o più gravi comorbidità, come DMT2, complicanze cardio-respiratorie, articolari e ridotta qualità della vita, quando la procedura chirurgica non presentava eccessivi rischi;

• per i giovani e gli adolescenti con obesità > 40% non vi erano raccomandazioni all’intervento per insufficienza di studi clinici.

Le linee guida emanate successivamente dalle maggiori società scientifiche americane ed europee 47, hanno ampliato l’indicazione a casi selezionati di adolescenti e anziani, e confermato che non vi sono sufficienti prove per raccomandare l’intervento con BMI < 35 kg/m2. Nel 2009, per la prima volta, anche l’American Diabetes Association (ADA), ha inserito il capitolo della chirurgia bariatrica negli Standard di Cura del Diabete 48 con le seguenti raccomandazioni, confermate anche dall’ultima revisione (2011):

• “la chirurgia bariatrica dovrebbe essere considerata in pazienti con BMI ≥35 kg/m2 e DMT2, in particolare se il raggiungimento di un buon controllo metabolico risulta difficoltoso con lo stile di vita e la terapia farmacologica” (ev. grad. B);

• “i pazienti con DMT2 che si sottopongono alla chirurgia bariatrica devono essere seguiti per tutta la vita, indipendentemente dall’eventuale risoluzione del diabete” (ev. grad. E);

• “nei pazienti con DMT2 con BMI < 35 kg/m2, allo stato attuale, non vi sono sufficienti evidenze scientifiche tali da raccomandare l’intervento, sebbene piccoli trial abbiano dimostrato un miglioramento del controllo glicemico dopo chirurgia bariatrica” (ev. grad. E).

Gli Standard Italiani di cura del diabete mellito AMDSID del 2009-2010 49 riprendono sostanzialmente le raccomandazioni dell’ADA puntualizzando alcuni aspetti più specifici:

“I dati attuali non consentono di fornire specifiche indicazioni riguardo ai diversi tipi di intervento chirurgico. La scelta del tipo di intervento deve essere guidata dalla valutazione di:

• età grado di obesità grado di scompenso glicemico del paziente, presenza di altre comorbilità

• rischio anestesiologico;

• profilo psicologico del paziente,;

• esperienza del chirurgo e del centro che seguirà il paziente;

• preferenza del paziente” (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B).

In un recente articolo 50 un panel di esperti avanza la necessità di ampliare il range del BMI e l’età soprattutto in relazione alla severità delle patologie associate. In particolare, è confermato che la chirurgia bariatrica è sempre indicata nei pazienti con BMI ≥ 40 kg/m2 di età compresa tra 19 e 64 anni, mentre nei diabetici con BMI > 40 e con BMI tra 35 e 39 l’indicazione alla chirurgia bariatrica viene proposta anche in fasce di età comprese tra i 12 e 18 anni e superiori a 64 anni in presenza di HbA1c > 9% e di HbA1c 7-9% al massimo della terapia medica. In pazienti con BMI compreso tra 32 e 34 (età compresa tra 19 e 64 anni) l’unica condizione che indica la chirurgia bariatrica è il diabete con un alto grado di

scompenso glicemico (HbA1c >9%), al massimo della terapia medica. Sono state definite anche specifiche controindicazioni che determinano l’esclusione del paziente diabetico da un programma di chirurgia bariatrica tra cui:

• disturbi psicotici non stabilizzati;

• abuso di alcol e/o dipendenze da sostanze;

• incapacità a partecipare a un follow-up medico prolungato.

La valutazione per l’intervento chirurgico e il followup deve essere effettuata da un team multi-disciplinare che include il chirurgo, il diabetologo, il nutrizionista e lo psicologo, con comprovata esperienza nella gestione dell’obesità e della chirurgia bariatrica. La scelta della chirurgia bariatrica è complessa e richiede un’attenta analisi dei costi/benefici. La decisione deve essere presa dai pazienti obesi in accordo con il proprio team multidisciplinare. Fattori che devono essere considerati nei pazienti affetti da DMT2 includono: le preferenze del paziente quando sono stati descritti in maniera completa i vari rischi e benefici, l’importanza della compliance e gli effetti sulla scelta degli alimenti e dei comportamenti, la salute generale del paziente e i fattori di rischio associati a un’alta morbilità e mortalità perioperatoria; la semplicità e reversibilità della procedura, da quanto tempo è sorto il diabete e il grado di funzionalità residua apparente delle beta-cellule, il regime di follow-up per la procedura e l’impegno del paziente a seguirlo 51.

Conclusioni

La chirurgia bariatrica viene considerata oggi una efficace opzione terapeutica che permette, oltre a una riduzione a lungo termine del peso corporeo, un migliore compenso glico-metabolico in pazienti affetti da DMT2. Il calo ponderale è importante per il conseguente miglioramento dell’insulino-resistenza, ma i meccanismi in gioco sono molteplici. La tecnica chirurgica utilizzata è direttamente responsabile della diversa risposta metabolica; gli interventi malassorbitivi, restringendo l’introito calorico e quindi il peso corporeo e la massa grassa hanno come conseguenza il miglioramento dell’insulino-resistenza; quelli di tipo restrittivo, invece, inducono un’aumentata secrezione di incretine, soprattutto di GLP-1, e stimolano di conseguenza la secrezione insulinica. In generale la correzione del quadro glicometabolico è rapida, osservandosi già dopo alcuni giorni dall’intervento, prima di un sostenuto calo ponderale, per l’intervento di altri fattori: il digiuno delle prime fasi, la variazione della secrezione e dell’attività degli ormoni gastrointestinali, il cambiamento della motilità gastrointestinale, l’azione del vago sull’asse enteroinsulare. La letteratura dimostra che la chirurgia bariatrica è efficace nel determinare risoluzione/ remissione del DMT2, ottenendo la normalizzazione dei livelli glicemici nei pazienti obesi diabetici trattati, con percentuali di successo del 50-90% in base al tipo di intervento e alle caratteristiche del diabete. La chirurgia è certamente più costosa della terapia comportamentale e farmacologica, pur se l’analisi dei costi andrebbe fatta a lungo termine, calcolando da un lato la riduzione delle varie terapie farmacologiche (non solo antidiabetiche) e la verosimile diminuzione delle complicanze micro e macroangiopatiche, dall’altro i costi legati al follow-up dei pazienti operati, agli interventi dietetici mirati e alle specifiche complicanze a lungo termine che spesso possono svilupparsi, quali malnutrizione proteica, deficit di vitamine e minerali, gravi ipoglicemie, anemia e osteoporosi. Stabilito che la chirurgia bariatrica è efficace nel determinare un miglioramento e in alcuni casi la completa guarigione (glicemia nei limiti della norma in assenza di terapia) del DMT2 nei pazienti con obesità grave (BMI > 35 kg/m2) tuttavia, bisogna considerare che dopo l’intervento è necessario un follow-up che dura tutta la vita. Ulteriori studi sono indispensabili sia per chiarire i meccanismi fisiologici sia per individuare ulteriori caratteristiche del paziente diabetico in termini di gravità dell’obesità durata della malattia diabetica, funzione pancreatica residua che consentano una prognosi clinica più precisa nel predire la remissione del diabete dopo chirurgia bariatrica.

 

Claudio Tubili*,

Simona Gianni*,

Francesca Alessandrini**,

Maria Grazia Carbonelli**

* UOS Diabetologia con DH;

** UOSD Dietologia e Nutrizione,

AO “S. Camillo-Forlanini”, Roma

fonte:ADI